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延命と尊厳望ましい最期模索　[ニュース] [編集]

https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20180109-00000005-mai-soci

　人生の最終段階「終末期」の在り方を巡り、医療現場などに「望ましい最期」を模索する動きが広がっている。延命措置は苦痛を伴い、「患者の尊厳」を損なうこともある。厚生労働省の有識者検討会も終末期医療の指針（２００７年策定）の初の見直しを検討しており、年度内をめどに指針を改定する方針だ。【堀井恵里子、鈴木直】

　昨年１０月中旬、長崎港が一望できる自宅で一人の男性（当時８３歳）が息を引き取った。腎臓のがんで週３回の人工透析をしていたが、数日前から意識が薄れていた。家族は透析の予定をキャンセル。人工呼吸器や心臓マッサージもせず、残された時間を家族と静かに過ごした。

　男性が通院していた長崎腎病院（長崎市）は、余命数週以内の末期がんなどになった時に備え、延命のための治療を希望するかしないか選んでもらい、「事前指示書」を作成する。男性の家族も指示書に従った。

　男性は生前、知人を見舞った時、意識もなく医療機器につながれている姿を見て、「自分はいい」と話していた。それでも気持ちが揺れたことがあった。昨夏に体調を崩し、余命がそう長くはないとの診断を受けた際、家族にこう話した。「肺炎治ったら、がんの手術、できるとやろ？」。手術をしても完治しないことは本人も分かっていた。

　１６年に同病院で死亡した患者のほとんどが人工呼吸器や心臓マッサージを希望しなかった。ただ、透析については約６割が継続を希望した。病院の運営法人の船越哲（さとし）理事長は「長く透析した人は、残りわずかでも中止は恐怖のようだ」と心情を推し量る。

　人工透析施設の４７％が終末期患者らへの透析をせず－－。昨年６月、日本透析医学会で、理事の川島病院（徳島市）の岡田一義副院長がこんなデータを発表した。回答施設は調査対象１４０７施設の４割弱だが、終末期の透析を巡る医療現場の一端を示した。

　同学会は１４年に「透析見合わせ」を選択肢とした提言を公表した。高齢の患者はかえって病状を悪化させるケースがあるからだ。日本呼吸器学会が昨年４月に公表した「成人肺炎診療指針」も終末期には「積極的な治療をしない」を選択肢として明示した。指針策定に携わった長崎大病院の今村圭文医師は「高齢者は肺炎治療で絶食すると体力が落ち、のみ込む力も弱くなって（食べ物が気管に入る）誤嚥（ごえん）性肺炎を繰り返す。口から太い管を入れる人工呼吸器は、きつい治療だ」と話し、延命措置が必ずしも「望ましい最期」につながるとは限らないとの考えを示す。

　「患者の尊厳」と向き合えているのか。戸惑いは救急搬送の現場にも広がっている。総務省消防庁の調査では、救急搬送された人のうち高齢者の割合は１９９５年に３２％だったが、１５年には５７％まで増加。一方、内閣府の調査（１２年度）では、「最期を迎えたい場所」を「自宅」と答えた人が５５％に上る。望まないまま搬送先の病院で亡くなる人が少なくない実情をうかがわせる。

　日本臨床救急医学会は昨年３月に救急隊向けの手順を公表し、がんなどの終末期で心肺停止した患者らに対し心臓マッサージなどを中止することもあるとした。患者本人の意思確認が前提で、「１１９番通報をしないのが望ましい」とも明記し、自宅で最期を迎えるよう促してもいる。

　東京大の会田薫子特任教授（医療倫理）は「終末期の心肺停止は『お迎え』が来た状態。その段階での心肺蘇生法は胸骨が折れるだけで、本人の尊厳を損なうことにもなる。本人の意思だけでなく、あるべき医療もセットで考えていくべきだ」と指摘する。

　◇「多死社会」背景に

　終末期医療に関する議論は旧厚生省が１９８０年代後半に始めたが、加速したのは２００６年に発覚した射水市民病院（富山県）の「人工呼吸器外し」問題だ。医師２人が殺人容疑で書類送検（後に不起訴）された。

　事態を重くみた厚生労働省は０７年に「終末期医療の決定プロセスに関する指針」を策定。患者の意思決定の在り方などを示した。これを受け、各学会などが独自に終末期の定義や患者の意思確認、医療行為の選択についての指針を相次いでまとめた。

　近年の指針などは「望ましい最期」を強調している。背景には多死社会の到来もある。年間の死者数は４０年に１６８万人と今より３０万人以上も増える見通しだ。日本人の８割近くが病院で死亡しており、多くの人が本人の意思とかかわりなく病院で最期を迎える状況が続けば医療機関での受け入れも難しくなる。

　だが、「本人意思の確認」の手続きは模索が続いている。健康な時と死期が迫った段階では考えが変わることもあり、最近は、人生観や療養場所も含めて事前に患者本人と家族、医師らが継続的に話し合う「アドバンス・ケア・プランニング（ＡＣＰ）」の考え方が注目されている。厚労省の指針改定でも、この考え方が盛り込まれる見通しだ。

　一方、終末期医療の議論は命に関わるだけに慎重さが求められる。厚労省は０８年、終末期の患者対応に関する診療報酬を新設したが、「患者の意思決定を無理強いする」など批判が噴出、廃止に追い込まれた。１３年１月の政府の会議では麻生太郎副総理兼財務相が「死にたいと思っても生かされると、かなわない」と発言。患者の尊厳についての持論を語ったようだが、終末期の医療費と絡めて述べたこともあり、批判された。

　【ことば】人工透析

　老廃物などをろ過して尿を作り出す腎臓の機能が低下した患者に対する治療法の一つ。透析用の装置を用いて血液中から人工的に老廃物や余分な水分などを取り除く。１回４時間、週３回程度の治療を受ける必要がある。透析をやめると１週間程度で死を迎えるとされる。

　◇終末期医療をめぐる主な動きと指針や報告など

２００６年　射水市民病院（富山県）で００～０５年の「呼吸器外し」が発覚

　　０７年　厚生労働省検討会▽日本救急医学会

　　０８年　日本医師会▽日本学術会議

　　１２年　日本小児科学会▽日本老年医学会

　　１４年　日本透析医学会▽日本救急医学会など３学会

　　１６年　全日本病院協会

　　１７年　日本呼吸器学会▽日本臨床救急医学会▽日本医師会生命倫理懇談会

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